Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление инвалидам ежемесячной компенсации фактических расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания" (с изменениями на 17 октября 2018 года)

                                        Государственное казенное учреждение

                                        "Центр социальной поддержки

                                        Сахалинской области"

                                        от ________________________________

                                        ___________________________________

                                                  (ФИО заявителя)

                                        зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                        ___________________________________

                                        ___________________________________

                                        дата рождения _____________________

                                        паспорт серия ________ N __________

                                        выдан (когда и кем) _______________

                                        ___________________________________

                                        дом./раб. телефон _________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

    Прошу    предоставить   ежемесячную   компенсацию   за   самостоятельно

приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания ____________

Компенсацию прошу перечислять на лицевой счет N ___________________________

в банке (указать банк) _________________________________ филиал N _________

реквизиты банка ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________