Опись документов, прилагаемых к заявлению
N пп. | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |
2. | Документ, подтверждающий проживание заявителя на территории Сахалинской области | |
3. | Копия справки (-ок) об инвалидности, выданная (-ые) государственным учреждением медико-социальной экспертизы | |
4. | Копия сберегательной книжки (договора об открытии счета, банковской карты) | |
5. | Документ, подтверждающий получение согласия на обработку персональных данных | |
6. | Заключение о наличии медицинских показаний для приобретения энтеральных смесей | |
7. | Документ производителя (инструкция, описание и др.), подтверждающий, что приобретенная смесь относится к энтеральному питанию | |
8. | Квитанции и кассовые чеки об оплате расходов на приобретение энтеральных смесей: | |
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных
членов семьи.
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _______ шт. согласно
прилагаемой описи.
Подпись заявителя _____________ "___" ____________ 20___ г.
Документы для назначения помощи в количестве _____ шт. принял
дата "___" _________ 20__ г. _____________________ ________________________
(подпись специалиста) (ФИО специалиста)