Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверения многодетной семьи (с изменениями на 19 октября 2021 года)

В филиал по

     (наименование муниципального района/городского округа)

КУ ВО "Центр социальных выплат"

от

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу

<*> выдать мне удостоверение многодетной семьи

<*> выдать дубликат удостоверения многодетной семьи в связи

с утратой, порчей

.

(ненужное зачеркнуть)

Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее

<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с

переменой имени

(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и

(или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о

втором родителе (усыновителе, приемном родителе)

(ненужное зачеркнуть)

<*> продлить срок действия удостоверения

<*> внести новую запись о ребенке.

--------------------------------

<*> В нужном квадрате поставить "галочку".

,

(кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

зарегистрированному по адресу:

     (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем

,

регистрацию по месту жительства)

зарегистрированному по месту пребывания:

     (указываются на основании документа,

,

подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

проживающему по адресу:

(указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб.:

, дом.:

.

Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя)

     (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, приемных родителях)

Сведения о детях:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения ребенка

1.

2.

3.

...

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)

Ф.И.О. ребенка (детей)

Дата и место рождения

Место регистрации рождения

Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения)

Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения)

в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака

Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак

     (на дату заключения брака)

Дата регистрации брака

Место регистрации брака

Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак

     (на дату расторжения брака)

Дата расторжения брака

Место регистрации расторжения брака

в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени

Ф.И.О. до перемены имени

Место регистрации перемены имени

в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)

Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):

Ф.И.О. усыновленного ребенка

Дата усыновления

Место усыновления

в случае, если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении ребенка-инвалида - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае, если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации)

Наименование образовательной организации

Юридический адрес образовательной организации

"__"________________ 20__ г.

(подпись представителя заявителя)

"__"________________ 20__ г.

(дата регистрации заявления)

(подпись специалиста)