(в ред. приказа Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19.10.2021 N 1548)
Образец
В филиал по | ||||||||||
(наименование муниципального района/городского округа) | ||||||||||
КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||||||
от | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Прошу | ||||||||||
<*> выдать мне удостоверение многодетной семьи | ||||||||||
<*> выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи | ||||||||||
с утратой, порчей | . | |||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||
Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее | ||||||||||
<*> заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с | переменой имени | |||||||||
(фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени (фамилии и | ||||||||||
(или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи, внесением сведений о | ||||||||||
втором родителе (усыновителе, приемном родителе) | ||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||
<*> продлить срок действия удостоверения | ||||||||||
<*> внести новую запись о ребенке. | ||||||||||
-------------------------------- <*> В нужном квадрате поставить "галочку". | ||||||||||
Сведения о регистрации по месту жительства: | ||||||||||
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем | ||||||||||
, | ||||||||||
регистрацию по месту жительства) | ||||||||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | ||||||||||
(указываются на | ||||||||||
, | ||||||||||
основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | ||||||||||
сведения о месте фактического проживания: | ||||||||||
, | ||||||||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||||||
телефоны: раб.: | , дом.: | . | ||||||||
Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя) | ||||||||||
(заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях, приемных родителях) | ||||||||||
Сведения о детях: | ||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
7. | |
8. | |
9. | |
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные: | |
Перечень данных | Данные | |||||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | ||||||
Ф.И.О. ребенка (детей) | Дата и место рождения | Место регистрации рождения | Ф.И.О. матери ребенка (на дату рождения) | Ф.И.О. отца ребенка (на дату рождения) | ||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | ||||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми заключен брак (на дату заключения брака) | ||||||
Дата регистрации брака | ||||||
Место регистрации брака | ||||||
Ф.И.О. и даты рождения обоих супругов, между которыми расторгнут брак (на дату расторжения брака) | ||||||
Дата расторжения брака | ||||||
Место регистрации расторжения брака | ||||||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени | ||||||
Ф.И.О. до перемены имени | ||||||
Место регистрации перемены имени | ||||||
в случае, если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка) | ||||||
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | ||||||
Ф.И.О. усыновленного ребенка | ||||||
Дата усыновления | ||||||
Место усыновления | ||||||
Согласен на предоставление информации об усыновлении | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||
в случае, если заявителем не представлена справка образовательной организации (или ее копия), подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации, с указанием образовательной программы, формы обучения (в отношении ребенка-инвалида - подтверждающую обучение ребенка в образовательной организации) и периода обучения (в случае, если в заявлении в числе детей указан совершеннолетний ребенок в возрасте от 18 до 23 лет, обучающийся в образовательной организации на территории Российской Федерации) | ||||||
Наименование образовательной организации | ||||||
Юридический адрес образовательной организации | ||||||
Об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для изменения (прекращения) срока действия удостоверения многодетной семьи, в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне разъяснено. | ||
"__"________________ 20__ г. | ||
(подпись заявителя) | ||
"__"________________ 20__ г. | ||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста) | |