(в ред. постановлений Администрации города Тюмени от 02.12.2019 N 228-пк, от 28.02.2022 N 31-пк, от 26.07.2023 N 113-пк)
N | В Администрацию города Тюмени | ||||||
1. | Заявитель | Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место рождения | документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, место жительства) | наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица), а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо | почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем | ||
гражданин | |||||||
юридическое лицо | |||||||
представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя) | |||||||
2. | Прошу заключить соглашение о перераспределении земель и (или) земельных участков: | ||||||
кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить | заполняется заявителем | ||||||
реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом | заполняется заявителем | ||||||
3. | Способ получения результата муниципальной услуги: | ||||||
В электронной форме посредством направления на электронную почту (указать адрес электронной почты) | В Администрацию (в случае, если Административным регламентом предоставления муниципальной услуги личный прием документов организован только в МФЦ, данный вариант недоступен для выбора) | ||||||
Почтой на адрес: | В МФЦ | ||||||
в электронной форме посредством направления ссылки на официальный сайт, направляемой заявителю посредством электронной почты (указать адрес электронной почты) | |||||||
4. | Подпись заявителя (представителя заявителя): | Дата: | |||||
_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | ||||||
5. | Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | Дата: | |||||
_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. |