(в ред. постановлений Администрации города Тюмени от 15.01.2024 N 4-пк, от 05.08.2024 N 123-пк)
Форма заявления <1> о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых установлены постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 | |
В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени | |
Сведения о заявителе: полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина, дата и место рождения): __________________________ ________________________________________________________________________ адрес места нахождения юридического лица: _______________________ ________________________________________________________________________ организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц (в случае, если заявление подается юридическим лицом): ________________ _______________________________________________________________________ сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае, если заявление подается индивидуальным предпринимателем) _______________________ ________________________________________________________________________ СНИЛС (указывается гражданином при наличии) ___________________________ ________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): _______________________________________________________________________ фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление подается представителем заявителя) ____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдачи и об органе, выдавшем такой документ, сведения о регистрации по месту жительства (в случае, если заявление подается гражданином или индивидуальным предпринимателем): ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона ___________________________________, адрес электронной почты ________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________ ________________________________________________________________________; __________________________________________________________________________________________________________________________________________________; | |
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка: кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части): __________________ _________________________________________________________________________ для размещения ________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается вид объекта в соответствии с Перечнем видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, установленным Постановлением Правительства РФ от 03.12.2014 N 1300 (далее - Перечень видов объектов)) | |
срок использования земель или земельного участка __________________ _________________________________________________________________________ (в пределах сроков, установленных пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, _______________________________________________________________________ находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п) сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции построения и развития аппаратно-программного комплекса "Безопасный город", утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 2446-р (далее - Концепция)), 12, 15, 22 (в случае размещения объекта региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области), 25 (в случае размещения временных сооружений и (или) временных конструкций, предназначенных для организации стоянки и (или) хранения (нахождения) велосипедов, средств индивидуальной мобильности, различного спортивного инвентаря в пределах таких сооружений и (или) конструкций (за исключением временных сооружений и (или) временных конструкций в целях организации транспортного обслуживания населения) Перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ сведения о параметрах объектов, предусмотренных пунктами 9, 10, 11 (не относящихся к иным сооружениям связи, размещение которых осуществляется в целях реализации Концепции), 12, 15, 17, 20, 22, 25 (в случае размещения временных сооружений и (или) временных конструкций, предназначенных для организации стоянки и (или) хранения (нахождения) велосипедов, средств индивидуальной мобильности, различного спортивного инвентаря в пределах таких сооружений и (или) конструкций (за исключением временных сооружений и (или) временных конструкций в целях организации транспортного обслуживания населения), Перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство ____________________________ (указывается в случае, если заявление подается _________________________________________________________________________ лицом, с которым заключен договор о развитии застроенной территории или договор о комплексном развитии территории, либо лицом, обеспечивающим реализацию решения о комплексном развитии территории, _________________________________________________________________________ и испрашивается разрешение для размещения указанных объектов, в случае размещения таких объектов на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности и _______________________________________________________________________ расположенных в границах застроенной территории, в отношении которой принято решение о развитии, или в границах территории, в отношении которой осуществляется комплексное развитие) сведения о параметрах объектов, предусмотренных Перечнем видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов) _________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается _________________________________________________________________________ органом государственной власти, органом местного самоуправления, некоммерческой организацией, учредителем которой является Тюменская ________________________________________________________________________ область или муниципальное образование Тюменской области) сведения о договоре о развитии застроенной территории или договоре о комплексном развитии территории ____________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается лицом, с которым заключен такой договор) сведения об обращении заявителя с заявлением о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства (если испрашивается разрешение для размещения объектов, предусмотренных пунктом 31 Перечня видов объектов (площадок для размещения строительной техники и строительных грузов) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ сведения о соглашении об организации деятельности по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области ________________ _________________________________________________________________________ (указывается в случае, если заявление подается юридическим лицом, являющимся региональным оператором по обращению с твердыми коммунальными отходами в Тюменской области) адрес (описание местоположения) земельного участка, части земельного участка, которые планируется использовать для размещения объекта, предусмотренного Перечнем видов объектов _______________________________ _________________________________________________________________________ реквизиты решения о комплексном развитии территории ______________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается в случае если заявление подается лицом, обеспечивающим реализацию решения о комплексном развитии территории) | |
Приложение: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X" | Электронной почтой | Почтовым отправлением |
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление |
выбранный способ получения результата отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | |
При личном обращении <2> | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | |
Способ получения результата |
Представитель заявителя _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
"___" _________________ 20___ _________________________________________
(подпись заявителя(ей) или представителя заявителя(ей))
________________
<1> - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления)
<2> - в случае, если заявление поступило посредством почтового отправления, в электронной форме либо при личном обращении в департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ.