(в ред. постановлений Администрации города Тюмени от 15.07.2019 N 111-пк, от 28.02.2022 N 31-пк)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Форма заявления │
│ о предоставлении земельного участка │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌══════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰
│ │В департамент земельных отношений │
│ │и градостроительства Администрации│
│ │города Тюмени │
├══════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════┤
│Сведения о заявителе: │
│фамилия, имя и (при наличии) отчество, дата, место рождения гражданина: │
│________________________________________________________________________ │
│адрес места жительства гражданина: _____________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│фамилия, имя и при наличии отчество представителя заявителя и реквизиты│
│документа, подтверждающего его полномочия (в случае, если заявление│
│подается представителем заявителя) _____________________________________ │
│________________________________________________________________________ │
│реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: _______________ │
│________________________________________________________________________;│
│контактная информация: номер телефона __________________________________,│
│адрес электронной почты _____________________________, почтовый адрес для│
│связи с заявителем _____________________________________________________ │
│________________________________________________________________________;│
│ │
│ Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов с│
│кадастровым номером: ___________________________________________________ │
│ (кадастровый номер указывается при наличии) │