ПРАВИТЕЛЬСТВО ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 28 декабря 2016 года N 614-п
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ОТ 17.12.2012 N 525-П
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании постановления Правительства Тюменской области от 21.02.2017 N 57-п.
____________________________________________________________________
В постановление Правительства Тюменской области от 17.12.2012 N 525-п "Об организации деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт в Тюменской области" внести следующие изменения:
1. Пункт 7 изложить в следующей редакции:
"7. Контроль за исполнением постановления возложить на директора Департамента информатизации Тюменской области.".
В приложении к постановлению:
2. По всему тексту приложения слова "получения/использования" заменить словом "получения".
3. В абзацах пятом, шестом пункта 1.4 слова "получения/использования" заменить словами "получения или использования".
4. Абзацы первый - третий, пятый, шестой, восьмой, девятый пункта 4.4 исключить.
5. В абзаце седьмом пункта 4.4, абзаце пятом пункта 6.6 слова ", абзацем третьим пункта 4.4" исключить.
6. В абзаце пятом пункта 5.6 слова ", абзацем 3 пункта 4.4" исключить.
7. Приложение N 2 к приложению к постановлению изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему постановлению.
Губернатор области
В.В.ЯКУШЕВ
Приложение
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 28 декабря 2016 года N 614-п
Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты (Типовая форма)
В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
4. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия _______ N ___________ выдан "____" __________________ года __________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Сведения о представителе заявителя _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
код подразделения)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
отказываюсь от получения универсальной электронной карты.
Я проинформирован(-а) и согласен(-на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки
персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании
универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью
недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий:
сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление,
изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска,
выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений;
обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(-а) и
согласен(-на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006,
N 31 (1 часть), статья 3451) на срок, необходимый для достижения целей
такой обработки. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной
форме по месту оформления универсальной электронной карты.
личная подпись
Достоверность указанных сведений подтверждаю. ---------------------¬
Дата заполнения ______________________
Заполняется лицом, принявшим заявление L---------------------
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________