Изображение герба Белгородской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
Белгородская область
УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА
308000, г. Белгород, Белгородский проспект, 85А
Телефон/факс: (4722) 32-70-07
E-mail: gosstroynadzor@belregion.ru
_____________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
Экз. N ______