ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Гр. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Паспорт гражданина России: серия ________ N ______ дата выдачи: __________,
кем выдан: ______________________________ дата рождения: __________________
иной документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
адрес регистрации по месту пребывания (если есть): ________________________
контактный телефон _____________, e-mail: _____________________(если есть).
Прошу назначить и выплатить мне компенсацию страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельца
транспортного средства (далее компенсацию) в размере 50% от уплаченной мною
суммы за период ___________________________________________________________
как инвалиду ______________________________________________________________
(указать категорию)
Прошу выплатить назначенную мне компенсацию через:
кредитное учреждение, почтовое отделение
в т.ч. отделение Сбербанка почтовый индекс
(наименование) __________________ по адресу: __________________________
номер ОСБ и его структурного регистрации по месту жительства
подразделения или регистрации по месту фактического
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ пребывания (нужное обвести)
│ ││ ││ ││ │/│ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═… └═…└═…└═…└═…,
лицевой счет:
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…
___________________________________________________________________________
(линия отреза)