Внесение изменения в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 25 июля 2012 года N 356-ПП
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Выдача разрешения
на проведение выставок и
шоу-программ с участием животных"
Форма
Председателю Комитета | |
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
Прошу предоставить государственную услугу "Выдача разрешения на проведение выставок и шоу-программ с участием животных". | |||||||||
Организатор выставки: | |||||||||
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН) | |||||||||
Наименование (при наличии) выставки: | |||||||||
Дата проведения выставки: | |||||||||
Адрес проведения выставки: | |||||||||
Количество и вид животных (расписать по датам проведения мероприятий): | |||||||||
Требования распоряжения Правительства Москвы от 8 декабря 2005 года N 2480-РП "О порядке проведения мероприятий с участием животных в городе Москве" обязуемся выполнять, в том числе в части, касающейся проведения дезинфекции помещения и инвентаря. | |||||||||
Перечень документов, необходимых для получения государственной услуги, прилагаемых к настоящему запросу (заявлению): | |||||||||
Способ получения документа и (или) информации, подтверждающих предоставление государственной услуги (в том числе отказ в предоставлении государственной услуги): | |||||||||
- через окно приема документов лично (представителю заявителя) в форме документа на бумажном носителе; | |||||||||
- в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением. | |||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата подачи запроса (заявления) | |||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Комитетом ветеринарии города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности. Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. | |||||||||
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений на предоставленный мною номер телефона. | |||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об | |||||||||
обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: | |||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||
, | |||||||||
(телефон) | (адрес электронной почты) | ||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата подачи запроса (заявления) | |||||||||
Запрос принят: | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на прием запроса) | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата приема запроса (заявления) | |||||||||