(в редакции приказа ДСЗ Воронежской области от 16.06.2017 N 24/н)
Директору КУ ВО "УСЗН _________ района"
Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала лицами, получившими сертификат, на улучшение бытовых условий проживания в жилых помещениях, принадлежащих им на праве собственности и находящихся на территории Воронежской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(если изменяли фамилию, имя или отчество, в скобках указать)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата
___________________________________________________________________________
5. Сертификат выдан
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки