Реквизиты получателя средств
___________________________________________________________________________
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
Почтовый адрес
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________
Банк получателя
___________________________________________________________________________
Р/счет ____________________________________________________________________
К/счет ____________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________________
__________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)
___________________________________________________________________________
зарегистрированы под N ____________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ _____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)