1

Заявление в министерство имущественных отношений Иркутской области

2

В рамках полномочий Правительства Иркутской области и министерства имущественных отношений Иркутской области прошу поставить на учет на предоставление земельного участка

3

Основание постановки на учет:

4

Категория граждан:

5

Цель использования земельного участка:

6

Заявитель:

фамилия:

имя:

отчество:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

Место жительства (регистрации):

фамилия:

имя:

отчество:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

Место жительства (регистрации):

фамилия:

имя:

отчество:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

Место жительства (регистрации):

фамилия:

имя:

отчество:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

Место жительства (регистрации):

фамилия:

имя:

отчество:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

Место жительства (регистрации):

почтовый адрес (для корреспонденции):

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

7

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

8

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления государственной услуги

9

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны. Кроме того сообщаем, что ранее земельные участки для ведения личного подсобного хозяйства (полевой земельный участок), садоводства, огородничества, индивидуального жилищного строительства, личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок с возведением жилого дома), ведения крестьянского (фермерского) хозяйства в собственность бесплатно заявителям не предоставлялись. Обязуемся сообщить о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно в случаях, указанных в статье 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации

10

Подпись:

Дата: