(в ред. постановления Администрации г. Курска от 03.11.2016 N 3514)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу выдать выписку, копию (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование правового акта, дата выпуска, номер)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________ ___________________________________
(дата заполнения заявителя) (подпись и расшифровка подписи)
2. Получил(а) _________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
_______________________________ ____________________
(дата получения) (подпись)