ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне денежную компенсацию на полноценное питание в
соответствии со статьей 1 Закона Воронежской области от 20.11.2007 N 130-ОЗ
и приказом Главного управления здравоохранения Воронежской области от
16.01.2008 N 21 "О реализации Закона Воронежской области об обеспечении
полноценным питанием беременных женщин и кормящих матерей, а также детей
в возрасте до трех лет"
____________________________________________________________________________
(указать категорию)
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на назначение и выплату
компенсации, в том числе и при изменении среднедушевого дохода семьи,
обязуюсь сообщить о них в десятидневный срок.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
информации.
Средства денежной компенсации на полноценное питание прошу перечислять
на лицевой счет
N _______________________, открытый в __________________________________
(или через почтовое отделение N ____ Федеральной почтовой связи по месту
жительства ________________________________________________________________)
(указывается адрес)
"___" __________ 200_ года Подпись заявителя _____________________
Документы приняты "__" ___________ 200_ года ___________________________
(подпись лица, принявшего документы)
____________________________________________________________________________
(линия отреза)