Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан (с изменениями на 13 мая 2019 года)



Приложение 3
к Административному регламенту


(в ред. приказа Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 13.05.2019 N 494)




Образец


                                          В КУ ВО "Центр социальных выплат"


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении компенсации расходов

                  на уплату взноса на капитальный ремонт

                  общего имущества в многоквартирном доме


    Я, ____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество представителя)

__________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

адрес: ___________________________________________________________________,

телефоны: раб. _____________________, дом. _______________________________,

прошу назначить __________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт заявителя:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан


адрес: ___________________________________________________________________.

       (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

       (месту пребывания) заявителя)

компенсацию   расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества  в  многоквартирном  доме  по  жилому  помещению,  находящемуся в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ________________________

__________________________________________________________________________.


    Заявитель является (отметить нужное):

    одиноко проживающим неработающим гражданином;

    неработающим  гражданином,  проживающим  в  составе семьи, состоящей из