Сведения о субъекте персональных данных:
____________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О.) (наименование
структурного подразделения)
____________________________________ Адрес _______________________________
документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(должность оператора,
получающего согласие)
____________________________________ _____________________________________
(вид документа) (Ф.И.О. оператора,
____________________________________ получающего согласие)
(серия, номер)
____________________________________
(кем, когда выдан)