1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в
автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе
__________________________________________________________________________,
(наименование структурного подразделения)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
в целях предоставления государственной услуги персональных данных
несовершеннолетнего лица __________________________________________________
(Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных,
документ, удостоверяющий личность,
вид, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
оператору персональных данных _____________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
2. Целью обработки персональных данных является предоставление
государственной услуги.
3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том
числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных
данных в рамках предоставления государственной услуги.
5. Срок действия согласия на обработку персональных данных: период
оказания государственной услуги.
6. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною
путем направления оператору персональных данных письменного отзыва.
_________________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата ____________________
(число, месяц, год)