ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной компенсации и способе ее доставки
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
___________________________________________________________________________
(гражданин Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства)
2. Адрес места жительства: ____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
места пребывания, фактического проживания)
3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | Кем выдан | ||
Серия и номер документа | Дата выдачи |
4. Дата и место рождения: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Сведения о законном представителе недееспособного лица (указываются
при подаче заявления законным представителем лица, имеющего право на
получение ЕДК и являющегося недееспособным):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)
Документ, удостоверяющий личность: