(в ред. приказов Минсоцполитики Удмуртской Республики от 25.05.2018 N 250, от 30.12.2021 N 295)
В _________________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения Управления Минсоцполитики УР)
Заявление
об освобождении от исполнения обязанностей
опекуна (попечителя)
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона: ___________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) | |||
2. Прошу освободить от исполнения обязанностей опекуна (попечителя)
(ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего
недееспособного или не полностью
___________________________________________________________________________
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
по причине ________________________________________________________________
(указывается причина невозможности исполнения обязанностей
опекуна (попечителя)
___________________________________________________________________________
совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина (ухудшение