(в ред. приказов Минсоцполитики Удмуртской Республики от 25.05.2018 N 250, от 30.12.2021 N 295)
В ________________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения Управления Минсоцполитики УР)
Заявление
о временном назначении опекуном (попечителем)
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона: ___________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) | |||
2. Прошу передать мне под временную опеку (попечительство) (ненужное
зачеркнуть) _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего
недееспособного или не
___________________________________________________________________________
полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
3. Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство). _________
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
4. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: __________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в