МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 7 июня 2016 года N 998
Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Чувашской Республики при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа Минздрава Чувашской Республики от 29.03.2022 N 542, вступившего в силу через 10 дней после дня его официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru/ - 14.04.2022).
____________________________________________________________________
(с изменениями на 24 сентября 2021 года)
(в ред. Приказов Минздрава Чувашской Республики от 30.12.2020 N 2338, от 25.01.2021 N 59, от 24.09.2021 N 1711)
Зарегистрировано в Минюсте ЧР 2 августа 2016 г. N 3145
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. N 365 "Вопросы Министерства здравоохранения Чувашской Республики" приказываю:
(в ред. Приказа Минздрава Чувашской Республики от 24.09.2021 N 1711)
1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Чувашской Республики при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии (о внесении изменений в реестр лицензий) на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 2).
(пп. 1.2 в ред. Приказа Минздрава Чувашской Республики от 24.09.2021 N 1711)
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 3).
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 4).
1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов (приложение N 5).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов (приложение N 6).
1.7. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 7).
1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата (приложение N 8).
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение N 9).
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение N 10).
1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований (приложение N 11).
1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).
1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленной в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований (приложение N 13).
1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 14).
1.15. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий.
(пп. 1.15 в ред. Приказа Минздрава Чувашской Республики от 24.09.2021 N 1711)
1.16. Уведомление об отказе в представлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 16).
1.17. Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 17).
1.18. Предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение N 18).
1.19. Утратил силу. - Приказ Минздрава Чувашской Республики от 25.01.2021 N 59.
1.20. Справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в реестре лицензий (приложение N 20).
1.21. Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 21).
(пп. 1.21 введен Приказом Минздрава Чувашской Республики от 25.01.2021 N 59)
1.22. Уведомление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 22).
(пп. 1.22 введен Приказом Минздрава Чувашской Республики от 25.01.2021 N 59)
1.23. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (приложение N 23).
(пп. 1.23 введен Приказом Минздрава Чувашской Республики от 24.09.2021 N 1711)
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 31 октября 2012 г., регистрационный N 1334);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. N 200 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 4 июля 2013 г., регистрационный N 1609);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 121 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 27 марта 2015 г., регистрационный N 2379).
3. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
Министр
А.В.САМОЙЛОВА
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 07.06.2016 N 998
(приложение N 1)
(в ред. Приказа Минздрава Чувашской Республики от 24.09.2021 N 1711)
(форма)
Регистрационный номер: ______________________ от "____" __________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера) | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) | |
6. | Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | _______________________________ (наименование документа) Выдан: _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _______________________________ (дата выдачи документа, внесения изменений) _______________________________ (дата государственной регистрации) |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера) | |
8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе | _______________________________ (наименование документа) Выдан _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (дата выдачи документа, внесения изменений) _______________________________ (дата постановки на учет) |
9. | Лицензируемый вид деятельности | Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
10. | Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | В соответствии с приложением N 5 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
11. | Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | |
11.1. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | _______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) _______________________________ (вид права) _______________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _______________________________ (номер государственной регистрации права) _______________________________ (дата государственной регистрации права) |
11.2. | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ N __________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения) N бланка заключения ______________ |
11.3. | Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | В соответствии с приложением N 1 к заявлению |
11.4. | Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ФРМО) <***> | О медицинской организации:
(нужное подчеркнуть) - о наличии медицинских изделий по заявленным видам работ (услуг):
(в соответствии с приложением N 3 к заявлению)
(нужное подчеркнуть) |
11.5. | Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ФРМР) <***> | О специалистах, с которыми соискателем лицензии заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг):
(в соответствии с приложением N 4 к заявлению)
(нужное подчеркнуть) |
12. | Контактный телефон и адрес электронной почты соискателя лицензии | _______________________ (контактный телефон) _______________________ (адрес электронной почты) |
13. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | _______________________ (адрес электронной почты) |
14. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | ___ <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; ___ <*> На бумажном носителе, лично ___ <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
15. | Форма получения выписки из реестра лицензий | ___ <*> Не требуется ___ <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; ___ <*> На бумажном носителе, лично (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей); ___ <*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей). |
- внесены 
- не внесены 
- внесены:
- не внесены 
- внесены 
- не внесены 