НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
В _________________________________________________________________________
наименование медицинской организации (МО)
1. Фамилия ____________________________________________
Штамп медицинской Имя _______________________ Отчество __________________
организации, 2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________
выдавшей 3. Адрес (по месту проживания) ________________________
направление _______________________________________________________
4. Номер полиса ОМС ____________ Код медицинской организации приписки _____
Наименование медицинской организации приписки _____________________________
5. Серия паспорта (св-ва о рождении) __ Номер паспорта (св-ва о рождении) _
6. Код направившей МО __________ Наименование направившей МО ______________
Код структурного подразделении МО __________________ ______________________
Код населенного пункта структурного подразделения МО ______________________
7. Место работы (учебы) Должность _______________________________
_________________________________
8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории _________ 9. Группа инвалидности _____
10. Нетрудоспособен с ___________ Число дней нетрудоспособности ___________
11. Направляется к врачу __________________________________________________
12. Дата консультации ________________ кабинет N _________ время __________
13. Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Цель направления ______________________________________________________