АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ РЕБЕНКА И ЕГО СЕМЬИ | ||||
1. Дата проведения обследования: ________________________________________ 2. Кем проведено обследование: _________________________________________ _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность сотрудника областного государственного учреждения, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области (далее - учреждение)) 3. Фамилии, имена и (если имеются) отчества законных представителей ребенка, адрес места жительства или пребывания: _________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Фамилия, имя и (если имеется) отчество, дата рождения, место жительства или пребывания ребенка ________________________________________________ _____________________________________________________________________ 5. Обследование условий жизни ребенка и его семьи проведено в целях подтверждения наличия у законных представителей ребенка уважительных причин невозможности исполнения своих обязанностей в отношении ребенка. 6. В ходе проведения обследования условий жизни ребенка и его семьи представлены следующие документы (указываются документы, подтверждающие наличие у законных представителей ребенка уважительных причин невозможности исполнения своих обязанностей в отношении ребенка, например: справка о нахождении законных представителей на стационарном лечении в больнице, документ о командировании, о временном выбытии в другой населенный пункт, в другой субъект Российской Федерации, в том числе для работы, об отсутствии жилого помещения для проживания, документ, свидетельствующий о необходимости постоянного постороннего специализированного ухода за несовершеннолетним в связи с наличием заболевания и другие): __________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 7. По месту жительства или пребывания ребенка в момент проведения обследования находились: ______________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. По результатам обследования установлено: ______________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 9. Заключение по результатам проведения обследования условий жизни ребенка и его семьи: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (законный представитель может самостоятельно исполнять свои обязанности в отношении ребенка/законный представитель не может самостоятельно исполнять свои обязанности в отношении ребенка с указанием причин; наличие/отсутствие уважительных причин) 10. Рекомендации родителям (законным представителям) ребенка по принятию мер для разрешения причин, послуживших основанием для помещения детей в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с указанием срока их исполнения: _________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ | ||||
Сотрудник учреждения: | ||||
(должность) | (подпись, дата) | (расшифровка подписи) | ||
С настоящим актом обследования ознакомлен: | ||||
(родитель, усыновитель, опекун (попечитель)) | (подпись, дата) | (расшифровка подписи) | ||