(в ред. Постановлений администрации г. Иркутска от 01.12.2015 N 031-06-1105/5, от 25.11.2016 N 031-06-1022/6)
Начальнику департамента здравоохранения и социальной
помощи населению комитета по социальной политике и
культуре администрации города Иркутска
(Ф.И.О.) ___________________________________________
от (Ф.И.О.) _______________________________________,
Дата рождения _____________________________________,
зарегистрированной(ого) по адресу: г. Иркутск,
ул. ________________________________________________
паспорт серия _____________ номер _________________,
выдан (кем, когда) _________________________________
N пенсионного удостоверения ________________________
СНИЛС ______________________________________________
Телефон ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас ежемесячную денежную выплату на оплату проезда в
автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте по
муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и багажа города
Иркутска направлять через
__________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, N лицевого счета; наименование
организации, осуществляющей доставку денежных средств, адрес,
по которому необходима доставка денежных средств; касса
департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета
по социальной политике администрации г. Иркутска)
Обязуюсь своевременно оповещать:
- о назначении выплат в соответствии с федеральным и (или) областным
законодательством;
- об изменении номера СНИЛС;