(в ред. Постановлений администрации г. Иркутска от 01.12.2015 N 031-06-1105/5, от 25.11.2016 N 031-06-1022/6)
Начальнику департамента здравоохранения и социальной
помощи населению комитета по социальной политике и
культуре администрации города Иркутска
(Ф.И.О.) ___________________________________________
от (Ф.И.О.) _______________________________________,
Дата рождения _____________________________________,
зарегистрированной(ого) по адресу: г. Иркутск,
ул. ________________________________________________
паспорт серия _____________ номер _________________,
выдан (кем, когда) _________________________________
N пенсионного удостоверения ________________________
СНИЛС ______________________________________________
Телефон ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне ежемесячную денежную выплату на оплату
проезда в автомобильном транспорте и городском наземном электрическом
транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок пассажиров и
багажа города Иркутска, денежные средства прошу направлять через
__________________________________________________________________________.
(наименование кредитной организации, N лицевого счета;
наименование организации, осуществляющей доставку денежных средств,
адрес, по которому необходима доставка денежных средств;
касса департамента здравоохранения и социальной помощи населению
комитета по социальной политике администрации г. Иркутска)
Обязуюсь своевременно оповещать:
- о назначении выплат в соответствии с федеральным и (или) областным
законодательством;
- об изменении номера СНИЛС;