(оформляется лечебно-профилактическим учреждением)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА престарелого (инвалида), оформляющего в дом-интернат
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _______________
_______________ район __________ город ___________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Год рождения _____________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Состояние здоровья _______________________________________________
передвигается самостоятельно, находится на
__________________________________________________________________
постельном режиме
Терапевт _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Онколог __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фтизиатр__________________________________________________________
__________________________________________________________________
Хирург ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дермато-венеролог ________________________________________________
__________________________________________________________________
Гинеколог ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Окулист __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стоматолог _______________________________________________________
Психиатр _________________________________________________________