Прошу принять на _________________________________________________
постоянное, временное проживание
в дом-интернат, т. к. нуждаюсь ___________________________________
по состоянию здоровья, семейному
в уходе и бытовом обслуживании ___________________________________
положению и т. д.
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната
ознакомлен (а).
Дата заполнения ________________________ Подпись _________________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал
"___" ____________ 2000 г. под N ______________
Специалист _________________
Заключение начальника управления _________________________________
__________________________________________________________________
МП Подпись