___________________________________________________________________________
(наименование филиала ГКУ "Центр" Забайкальского края)
Регистрационный номер________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА
К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО ИНВАЛИДАМ, СТРАДАЮЩИМ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И НУЖДАЮЩИМСЯ В ПРОЦЕДУРАХ ГЕМОДИАЛИЗА
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
паспорт: серия ________ N _____________, выдан ____________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу: ________________________________________________
телефон: ___________________________ e-mail: ______________________________
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату проезда к месту лечения и
обратно инвалидам, страдающим заболеваниями почек и нуждающимся в
процедурах гемодиализа, за период __________
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Справка МСЭ | |
Справка из медицинской организации, подтверждающая наличие заболевания хронической почечной недостаточностью и нуждаемость в гемодиализе | |
Проездные документы, подтверждающие факт проезда гражданина к месту лечения и обратно | |
Справка с места работы об оплате проезда к месту лечения и обратно | |
Копия трудовой книжки, заверенная в установленном порядке | |
Прочие документы |
Компенсацию расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно
инвалидам, страдающим заболеваниями почек и нуждающимся в процедурах
гемодиализа, прошу перечислить:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение ____________________________, номер лицевого счета
└═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰