Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Осуществление выплаты компенсации расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно инвалидам, страдающим заболеваниями почек и нуждающимся в процедурах гемодиализа, и определение ее размера" (с изменениями на 8 августа 2018 года)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ФАКТИЧЕСКИХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРОЕЗДА

              К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО ИНВАЛИДАМ, СТРАДАЮЩИМ

        ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК И НУЖДАЮЩИМИСЯ В ПРОЦЕДУРАХ ГЕМОДИАЛИЗА

Я, _______________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя)

паспорт: серия __________ N ______________, выдан _________________________

                                                       (когда и кем)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

телефон: ___________________________ e-mail: ______________________________

К  заявлению прилагаются проездные документы, подтверждающие факт проезда к

месту лечения и обратно, в количестве___________ на:

Заявитель:                          Специалист:

"___" _______________ 20___ г.      "___" _______________ 20___ г.

подпись ________ расшифровка        подпись ________ расшифровка