1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)

4

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии

Реквизиты документа: ____________________________________________

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя/Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан: ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ____________________________________
Бланк:
серия ________ N ____________
Адрес: ____________________________________

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: ___________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: ____________________________________
Бланк:
серия _________ N ____________

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*> Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________

адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
<*> Аптека производственная ____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
<*> Аптечный пункт ____________________________________

(адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
<*> Аптечный киоск ____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
<*> Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики;
<*> Амбулатория;
<*> Фельдшерский пункт;
<*> Фельдшерско-акушерский пункт ____________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

10

Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты документа: ____________________________________

(N и дата выдачи, N бланка лицензии, кем выдана, срок действия)

11

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов: ____________________________________

12

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Реквизиты заключения: ____________________________________

(N и дата выдачи заключения, N бланка заключения)

13

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа: ____________________________________

14

Контактный телефон, факс

15

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично;
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
<*> В форме электронного документа

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о предоставлении лицензии <*>

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования <*>

5

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <**>

6

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*>

7

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций <*>

8

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением), индивидуального предпринимателя <*>

9

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал:

Документы принял:

Соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии

Должностное лицо лицензирующего органа

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Должность

Должность

Подпись

Подпись

Дата ____________________________
Входящий N ______________________________

М.П.