____________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания)
АКТ N ____ обследования условий проживания гражданина
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. клиента)
___________________________________________________________________________
(город, район)
___________________________________________________________________________
(адрес)
от "__" __________ 20__ г.
Состав Комиссии:
Ф.И.О.: _________________________ Должность: ______________________________
_________________________ ______________________________
_________________________ ______________________________
_________________________ ______________________________
_________________________ ______________________________
_________________________ ______________________________