ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ СОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ГРАЖДАНАМ, ПРИЗНАННЫМ НУЖДАЮЩИМИСЯ В СОЦИАЛЬНОМ ОБСЛУЖИВАНИИ НА ДОМУ (с изменениями на: 07.10.2016)

5. Дополнительные сведения

5.1. Вредные привычки:

Имеет   ли   место  злоупотребление  алкоголем,  наркотиками;  частота;

проводимое лечение ________________________________________________________

Подписи членов Комиссии:

Подпись гражданина:

С актом ознакомлен(а).

Согласен на передачу и использование информации в моих интересах.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ________________________________________ Подпись ___________________

Дата "__" __________ 20__ г.