ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ, ПЕРЕРАСЧЕТ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ КОМПЕНСАЦИЙ ГРАЖДАНАМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ПРОЖИВАНИЯ (РАБОТЫ) НА ТЕРРИТОРИЯХ ЗОН РАДИОАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение, перерасчет ежемесячных
денежных компенсаций гражданам
в зависимости от времени проживания
(работы) на территориях зон радиоактивного
загрязнения вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки

     В государственное учреждение Тульской области

     "Управление социальной защиты населения Тульской области"

     отдел __________________________________________________

     от _____________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     ________________________________________________________
     (место регистрации: почтовый индекс, город,

     ________________________________________________________
     улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

     Номер контактного телефона: ____________________________

     Паспорт: _______________________________________________

    (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     ________________________________________________________

     Дата рождения: _________________________________________
     (число, месяц, год)

     С паспортом сверено: ___________________________________
     (подпись специалиста)