(в ред. Приказа Минобразования Чувашской Республики от 03.02.2021 N 144)
(Форма)
КАРТА СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗАМЕЩАЮЩЕЙ СЕМЬИ
Основные понятия, используемые в настоящем приложении:
замещающая семья - семья, принявшая на воспитание детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей;
подопечные дети - дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения
родителей и воспитывающиеся в замещающих семьях.
1. Сведения о замещающей семье
Ф.И.О. (отчество - при наличии) | Дата рождения | Форма семейного устройства (опека (попечительство), приемная или патронатная семья, усыновление (удочерение) | Наименование и реквизиты документа о создании замещающей семьи | Адрес проживания замещающей семьи | Место работы, должность | Контактный телефон | Примечание | |
отец | ||||||||
мать |
2. Сведения о подопечных детях
N п/п | Ф.И.О. (отчество - при наличии) подопечного ребенка | Дата рождения | Социальный статус подопечного ребенка (сирота или оставшийся без попечения родителей) | Откуда прибыл (наименование муниципалитета или региона, организации (период нахождения в организации) | Место учебы, класс/группа | Состояние здоровья (здоров/ограниченные возможности здоровья/инвалидность) |
1 | ||||||
2 |
3. Сведения о совместно проживающих членах замещающей семьи
N п/п | Ф.И.О. (отчество - при наличии) | Дата рождения | Степень родства | Род деятельности | Контактная информация | Дополнительные сведения |
1 | ||||||
2 |
4. Сведения о биологических родителях и близких родственниках
подопечных детей (при наличии)
Степень родства | Ф.И.О. (отчество - при наличии) | Дата рождения | Место проживания | Контактная информация |
мать | ||||
отец | ||||
брат | ||||
сестра | ||||
бабушка | ||||
дедушка | ||||
тетя | ||||
дядя |
5. Особенности подопечных детей, на которые необходимо обратить
внимание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Травмы, пережитые в прошлом (смерть близких, вторичное сиротство,
насилие: эмоциональное, сексуальное, физическое, пренебрежение нуждами и
т.д.): ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________