Руководителю
______________________________________
(Управление социальной защиты и труда
при МТ и СР РС(Я))
от гр. _______________________________
адрес регистрации ____________________
адрес фактического проживания ________
______________________________________
паспортные данные ___________________,
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
телефон ______________________________
Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу оказать государственную социальную помощь на основе социального
контракта на ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное написать: осуществление предпринимательской деятельности,
ведение личного подсобного хозяйства)
Государственную социальную помощь в виде единовременной выплаты прошу
перечислить по следующим реквизитам _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указать номер счета и отделения кредитной организации)
Я и все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального
контракта и обработку персональных данных:
1. ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О.) (подпись)
2. ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О.) (подпись)
3. ___________________________________________________________________.
(Ф.И.О.) (подпись)
Предупрежден(-а) об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения
государственной социальной помощи на основе социального контракта.