(в ред. Приказа Министерства социальной политики Калининградской области от 24.01.2017 N 37)
_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
_____________________________________________
в который предоставляется заявление)
от _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_________________________, __________________
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
____________________________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_____________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
____________________________________________,
на территории Российской Федерации)
____________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от <*> ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих
интересы гражданина
_____________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя,