Действующий

О мерах по реализации Закона Республики Саха (Якутия) "О республиканском материнском капитале "Семья" (с изменениями на 30 июля 2024 года)



Приложение N 1
к Порядку распоряжения средствами
республиканского материнского
капитала "Семья"
(в ред. постановлений Правительства РС(Я)
от 09.04.2016 N 97, от 25.06.2019 N 167,
от 27.07.2021 N 265, от 07.10.2021 N 418,
от 12.01.2024 N 3, от 30.07.2024 N 352)


Форма

Руководителю ГУ "Управление социальной

защиты населения и труда при

Министерстве труда и социального

развития Республики Саха (Якутия)"

_____________________________________

от ___________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________,

проживающей (его)______________________

дом. тел.:_________ раб. тел.:_____________

сот. тел.:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о распоряжении средствами (частью средств) республиканского

материнского капитала "Семья"

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" ___________________________________________________________________________

(номер и серия, кем и когда выдан)

2. Статус__________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

3. Паспорт гражданина Российской Федерации_________________________________

(номер и серия, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________

4. Адрес места жительства__________________________________________________ ___________________________________________________________________________

5. Прошу направить средства (часть средств) республиканского материнского капитала "Семья" на:

а) улучшение жилищных условий, а также ремонт жилья ___________________________________________________________________________

(указать вид расхода)

в размере________________руб.____коп.______________________________________

(сумма прописью)

___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________

б) получение образования ребенком (детьми) ___________________________________________________________________________

(указать вид расхода)

в размере________________руб.____коп.______________________________________

(сумма прописью)

___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________

в) оказание ребенку (детям) высокотехнологичной медицинской помощи, медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение ребенка (детей), в том числе за пределами Республики Саха (Якутия), включая оплату проезда ребенка (детей) и сопровождающего его (их) лица

___________________________________________________________________________

(указать вид расхода)

в размере________________руб.____коп.______________________________________

(сумма прописью)

___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________

г) приобретение транспортного средства ___________________________________________________________________________

(указать вид расхода)

в размере________________руб.____коп.______________________________________

(сумма прописью)

___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________

д) развитие личного подсобного хозяйства, в том числе приобретение сельскохозяйственной техники

___________________________________________________________________________

(указать вид расхода)

в размере________________руб.____коп.______________________________________

(сумма прописью)

___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________

е) подключение индивидуального жилого дома к сетям инженерно-технического обеспечения (газоснабжение, электроснабжение, теплоснабжение, водоснабжение, водоотведение) и приобретение необходимого для этих целей оборудования

__________________________________________________________________________

(указать вид расхода)

в размере ___________ руб. ____ коп. __________________________________________

(сумма прописью)

__________________________________________________________________________

по реквизитам _______________________________________________________________

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес________________________________________________________

ИНН ______________________ БИК _______________ КПП _________

Банк получателя___________________________________________________

Р/счет ____________________________ К/счет ___________________

ж) приобретение по договору купли-продажи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома ____________________________________________________________________________

(указать вид расхода)

в размере ______________ руб.____ коп. ___________________________________________

(сумма прописью)

_____________________________________________________________________________

по реквизитам _________________________________________________________________

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес ________________________________________________________________

ИНН _____________________ БИК _________________ КПП __________________________

Банк получателя ________________________________________________________________

Р/счет ____________________________ К/счет ______________________________________

з) оказание ребенку (детям) стоматологических и ортодонтических услуг

_____________________________________________________________________________

(указать вид расхода)

в размере ______________ руб. ____ коп. ___________________________________________

(сумма прописью)

______________________________________________________________________________

по реквизитам __________________________________________________________________

(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес _________________________________________________________________

ИНН ________________________ БИК _____________________ КПП ____________________

Банк получателя _________________________________________________________________

Р/счет _________________________________ К/счет __________________________________


6. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку и использование Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), ГКУ "Управление социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)" в улусах (районах) и г. Якутске моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Республики Саха (Якутия) от 16 июня 2011 г. 952-З N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" подлежат включению в регистр. Срок обработки истекает при прекращении выплаты. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.";

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________________

7. _______________________________________________________________________

8. _______________________________________________________________________

9. _______________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

11. _______________________________________________________________________

12. _______________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

____________________

(дата)

___________________________

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

__________________________________

(подпись специалиста управления

социальной защиты населения и труда)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы под номером ____________ _____________________________________.

     (регистрационный номер заявления)

Принял _________________________

(дата приема заявления)

_________________________________

(подпись специалиста

управления социальной защиты

населения труда)

___________________________________________________________________________ (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского капитала "Семья" зарегистрировано под номером ____________________________________________________________________.

(регистрационный номер заявления)

Принял _________________________

(дата приема заявления)

_________________________________

(подпись специалиста

управления социальной защиты

населения труда)