Руководителю ГУ "Управление социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)" _____________________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О.) _____________________________________, проживающей (его)______________________ дом. тел.:_________ раб. тел.:_____________ сот. тел.:______________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского капитала "Семья" | |
___________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество) 1. Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья" ___________________________________________________________________________ (номер и серия, кем и когда выдан) 2. Статус__________________________________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное) 3. Паспорт гражданина Российской Федерации_________________________________ (номер и серия, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ 4. Адрес места жительства__________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Прошу направить средства (часть средств) республиканского материнского капитала "Семья" на: а) улучшение жилищных условий, а также ремонт жилья ___________________________________________________________________________ (указать вид расхода) в размере________________руб.____коп.______________________________________ (сумма прописью) ___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________ б) получение образования ребенком (детьми) ___________________________________________________________________________ (указать вид расхода) в размере________________руб.____коп.______________________________________ (сумма прописью) ___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________ | |
в) оказание ребенку (детям) высокотехнологичной медицинской помощи, медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение ребенка (детей), в том числе за пределами Республики Саха (Якутия), включая оплату проезда ребенка (детей) и сопровождающего его (их) лица ___________________________________________________________________________ (указать вид расхода) в размере________________руб.____коп.______________________________________ (сумма прописью) ___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________ г) приобретение транспортного средства ___________________________________________________________________________ (указать вид расхода) в размере________________руб.____коп.______________________________________ (сумма прописью) ___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________ д) развитие личного подсобного хозяйства, в том числе приобретение сельскохозяйственной техники ___________________________________________________________________________ (указать вид расхода) в размере________________руб.____коп.______________________________________ (сумма прописью) ___________________________________________________________________________ по реквизитам______________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) Почтовый адрес_____________________________________________________________ ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________ Банк получателя____________________________________________________________ Р/счет________________________________К/счет_______________________________ е) подключение индивидуального жилого дома к сетям инженерно-технического обеспечения (газоснабжение, электроснабжение, теплоснабжение, водоснабжение, водоотведение) и приобретение необходимого для этих целей оборудования __________________________________________________________________________ (указать вид расхода) в размере ___________ руб. ____ коп. __________________________________________ (сумма прописью) __________________________________________________________________________ по реквизитам _______________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) | |
Почтовый адрес________________________________________________________ ИНН ______________________ БИК _______________ КПП _________ Банк получателя___________________________________________________ Р/счет ____________________________ К/счет ___________________ | |
ж) приобретение по договору купли-продажи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома ____________________________________________________________________________ (указать вид расхода) в размере ______________ руб.____ коп. ___________________________________________ (сумма прописью) _____________________________________________________________________________ по реквизитам _________________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) Почтовый адрес ________________________________________________________________ ИНН _____________________ БИК _________________ КПП __________________________ Банк получателя ________________________________________________________________ Р/счет ____________________________ К/счет ______________________________________ з) оказание ребенку (детям) стоматологических и ортодонтических услуг _____________________________________________________________________________ (указать вид расхода) в размере ______________ руб. ____ коп. ___________________________________________ (сумма прописью) ______________________________________________________________________________ по реквизитам __________________________________________________________________ (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица) Почтовый адрес _________________________________________________________________ ИНН ________________________ БИК _____________________ КПП ____________________ Банк получателя _________________________________________________________________ Р/счет _________________________________ К/счет __________________________________ |
6. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
согласен на обработку и использование Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), ГКУ "Управление социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)" в улусах (районах) и г. Якутске моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Республики Саха (Якутия) от 16 июня 2011 г. 952-З N 803-IV "О республиканском материнском капитале "Семья" подлежат включению в регистр. Срок обработки истекает при прекращении выплаты. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме."; |
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________ 7. _______________________________________________________________________ 8. _______________________________________________________________________ 9. _______________________________________________________________________ 10. _______________________________________________________________________ 11. _______________________________________________________________________ 12. _______________________________________________________________________ Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). | |
____________________ (дата) | ___________________________ (подпись заявителя) |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | |
__________________________________ (подпись специалиста управления социальной защиты населения и труда) | |
Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы под номером ____________ _____________________________________. (регистрационный номер заявления) | |
Принял _________________________ (дата приема заявления) | _________________________________ (подпись специалиста управления социальной защиты населения труда) |
___________________________________________________________________________ (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского капитала "Семья" зарегистрировано под номером ____________________________________________________________________. (регистрационный номер заявления) | |
Принял _________________________ (дата приема заявления) | _________________________________ (подпись специалиста управления социальной защиты населения труда) |