(в ред. приказа министерства здравоохранения Ставропольского края от 13.12.2022 N 01-05/1522)
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
АКТ
об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа,
удостоверяющего ее личность, в медицинской организации,
в которой происходили роды или в которую
обратилась мать после родов
Руководитель медицинской организации _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
лечащий врач _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
юрист ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
при участии представителя органа опеки и попечительства __________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
составили настоящий акт о том, что "___" __________ ____ г. в ___ часов ___
(дата)
минут _____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
гражданка, не предъявившая документ, удостоверяющий ее личность, и
сообщившая о себе следующие сведения _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: _______________________________________________ <*>,
родила ребенка (обратилась после родов с ребенком) и покинула медицинскую
организацию, оставив ребенка, не оформив согласие на усыновление
(удочерение) или заявление о присвоении ребенку фамилии, имени, отчества и