(в ред. приказа министерства здравоохранения Ставропольского края от 13.12.2022 N 01-05/1522)
Директору
(Главному врачу)
____________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения, учреждения для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей)
____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
регистрация (дата и адрес), паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан),
семейное положение, отношение
к ребенку (мать, отец)
Заявление
о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ____________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся) "___" __________ 20__ г. в родильном доме (ином
лечебно-профилактическом учреждении) _____________________________________.
(наименование населенного пункта)