Форма 028/уТ-онко-97
Утверждена Приказом МЗ Республики Татарстан от 3 октября 1997 года N 632
НАПРАВЛЕНИЕ в специализированное онкологическое учреждение МЗ РТ
(указать в какое)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. _______________________________________________________________
(Название медицинского учреждения, направляющего на консультацию)
2. Фамилия, Имя, Отчество пациента _______________________________
3. Год рождения __________ 4. Район ______________________________
5. Домашний адрес пациента _______________________________________
6. В каком амбулаторно-поликлиническом учреждении зарегистрирован
__________________________________________________________________
7. Место работы __________________________________________________
8. Профессия _____________________________________________________
9. Диагноз при направлении _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Анамнез заболевания и проведенных мероприятий (дата появления
первых симптомов заболевания, проявление и течение болезни, дата
первого обращения в мед. учреждение по поводу данного заболевания,
проведенное обследование, лечение (где, когда, с каким
результатом) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Результаты рентгенологического обследования и (или)
флюорографии грудной клетки, молочных желез, других органов и
систем (дата, изменение в динамике)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Результаты других методов исследования (эндоскопия,
ректороманоскопия, кольпоскопия и др.) ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Осмотр женщин в смотровом кабинете (дата, результат) _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
цитологическое исследование (дата, результат) ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Общий анализ крови (дата, результат) _________________________
__________________________________________________________________
15. Группа крови, Rh-фактор ______________________________________
16. Общий анализ мочи (дата, результат) __________________________
__________________________________________________________________
17. Морфологическое исследование биопсийного и операционного
материала (гистология, цитология - нужное подчеркнуть) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
где проводилось исследование, номер препарата, фамилия
медработника, проводившего исследование __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Пациенту выданы на руки: блоки исследуемых тканей, стекла
препаратов, рентгеновские снимки (нужное подчеркнуть).
19. Сведения о выдаче листка временной нетрудоспособности: выдан,
не выдан (подчеркнуть).
20.Фамилия, имя, отчество и должность врача (фельдшера, акушерки),
направившего пациента в специализированное онкологическое
учреждение МЗ РТ _________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача (фельдшера, акушерки) ___________________
Печать "__"_______ 1997 г.
медицинского учреждения Дата направления
ДЛЯ СВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ:
При обращении в специализированное онкологическое учреждение
необходимо иметь при себе документ, удостоверяющий личность, и
полис обязательного медицинского страхования.
ДЛЯ СВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ:
По всем вопросам, возникающим у Вас в связи с необходимостью
направления пациентов в специализированные онкологические
учреждения МЗ РТ, Вы можете проконсультироваться в Клиническом
онкологическом центре МЗ РТ по телефону регистратуры 76-50-45 (с
7.30 до 17.00) или по телефонам оргметодотдела 76-91-39, 76-45-83,
76-93-38 (с 8.00 до 17.00) (код г. Казани 8-8432).