1. Наименование медицинского учреждения, выдавшего отрывной талон
__________________________________________________________________
2. Наименование медицинского учреждения, куда направляется
отрывной талон ___________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество и должность врача, выдавшего отрывной
талон ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________
__________________________________________________________________
5. Год рождения __________________________________________________
6. Домашний адрес пациента _______________________________________
7. Дата и результаты проведенных исследований в специализированном
онкологическом учреждении МЗ РТ __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Диагноз: основной _____________________________________________
__________________________________________________________________
осложнение основного _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
сопутствующий ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендовано: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ______ 19__ г.
Печать медицинского Подпись врача
учреждения