Директору ________________________________
(наименование ГКУСО ЦЗН)
__________________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________,
паспорт гражданина Российской Федерации,
серия_________________N__________________,
выдан____________________________________.
Адрес проживания:________________________.
Телефон:_________________________________.
Электронная почта:_______________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области "О молодом специалисте в
Самарской области" прошу предоставить мне
__________________________________________________________________________.
(наименование меры поддержки)
Прошу перечислить денежные средства на счет, открытый в кредитной
организации, по следующим реквизитам:
наименование банка ___________________________________________________,
ИНН _________________, БИК _________________, КПП ____________________,
к/с ____________________________, р/с ________________________________,
лицевой счет _________________________________________________________.
Приложение: 1. __________________ на __ л. в ___ экз.
2.
"______" _____________ 20___ г. ________________________________
(подпись гражданина)
Достоверность прилагаемых документов подтверждаю.