Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме протезно-ортопедических изделий, протезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, эндопротезов) за счет федерального бюджета" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

   Бланк государственного

    бюджетного учреждения

  Самарской области - центра

  социального обслуживания

  граждан пожилого возраста

        и инвалидов

                                НАПРАВЛЕНИЕ

              НА ПОЛУЧЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКОГО СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ

                 N ______ ОТ "____"_____________ 20___ Г.

Гражданин(ка) ____________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

__________________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида:

___________________________________________________________________________

серия _____________ номер __________________, дата выдачи ________________,

__________________________________________________________________________,

                 (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в ____________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

по адресу: ________________________________________________________________

для получения ____________________________________________________________.

             (наименование технического средства реабилитации)

    Направление выдано на основании:

    заявления инвалида от "____" _____________ 20___ г.;

    индивидуальной программы реабилитации N____ от "___"________ 20___ г.

    Направление  действительно  в  течение  10  календарных дней со дня его

выдачи  (при  наличии  оснований,  препятствующих  своевременному обращению