Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации (кроме протезно-ортопедических изделий, протезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов, эндопротезов) за счет федерального бюджета" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

    Отрывной талон к направлению N _____ от "____"________________ 20__ г.,

выданному _________________________________________________________________

           (наименование государственного бюджетного учреждения)

инвалиду _________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

    М.П. государственного бюджетного

    учреждения Самарской области -

    центра социального обслуживания

  граждан пожилого возраста и инвалидов

Направление                          Направление сдано инвалидом

принято организацией                 (лицом, представляющим его интересы)

"____"_____________ 20___ г.         "____"_______________ 20___ г.

______________________________       ______________________________________

(должность ответственного                (подпись инвалида либо лица,

    лица организации,                    представляющего его интересы)

  принявшей направление)

______________________________       ______________________________________

        (подпись)                              (расшифровка подписи)

______________________________       ______________________________________

   (расшифровка подписи)               (реквизиты документа, на основании

М.П. организации                     ______________________________________

                                       которого лицо представляет интересы

                                      _____________________________________

                                                      инвалида)

    Примечание.   Отрывной   талон   подлежит   возврату   организацией   в

государственное  бюджетное учреждение Самарской области - центр социального

обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.