Бланк государственного бюджетного учреждения _________________________
Самарской области - центра социального (ФИО льготополучателя)
обслуживания граждан пожилого возраста и _________________________
инвалидов (адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ,
ЭНДОПРОТЕЗОВ, ГЛАЗНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
N ______ ОТ "___" _______ 20___ Г.
Уважаемый(ая) __________________________________________________
(имя, отчество)
Вы поставлены на учет в _______________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения)
для обеспечения протезами, протезно-ортопедическими изделиями: ____________
_______________________________________________ в количестве __________ шт.
(наименование протезов, протезно-ортопедических
изделий)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого
инвалиду (ветерану) выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N ____ от "__" _______ 20__ г.;
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _____ от "__" ____ 20__ г.
Ваш регистрационный номер в списке учета ____ от "__" _______ 20__ г.
Вы поставлены на учет до ______________________________________________
(указывается срок окончания индивидуальной
__________________________________________________________________________.
программы реабилитации, заключения лечебно-профилактического учреждения)
В случае окончания срока действия индивидуальной программы
реабилитации (заключения лечебно-профилактического учреждения) Вам