Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Обеспечение инвалидов, отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных протезов), протезно-ортопедическими изделиями" (с изменениями на 5 октября 2017 года)



Приложение N 8
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и
семейной политики Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Обеспечение инвалидов,
отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами
     (кроме зубных протезов, эндопротезов, глазных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 06.05.2016 N 211)



    Бланк государственного бюджетного

     учреждения Самарской области -

    центра социального обслуживания

      граждан пожилого возраста и

                инвалидов


                                НАПРАВЛЕНИЕ

                          НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ,

                      ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ

                     N ______ от "___" _______ 20__ г.


Гражданин(ка) ____________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. инвалида (ветерана)

страховой   номер  индивидуального   лицевого  счета  инвалида   (ветерана)

(СНИЛС) __________________________________________________________________,

наименование  документа,   удостоверяющего  личность  инвалида  (ветерана):

________________________________ серия _______________ номер _____________,

дата выдачи ______________________________________________________________,

                     (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в ____________________________________________________________

               (наименование организации, в которую направляется инвалид

                           (ветеран) (далее - организация)

по адресу: ________________________________________________________________

для получения ____________________________________________________________.

                (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)


    Направление выдано на основании:

    заявления инвалида (ветерана) от "__" _______ 20__ г.;

    индивидуальной программы реабилитации N __ от "__" _________ 20__ г.;

    заключения  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N __ от "__" _________ 20__ г.