Отрывной талон к направлению N ______ от "___" _______ 20___ г.,
выданному _________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения)
инвалиду (ветерану) ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)
страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана)
(СНИЛС) ___________________________________________________________________
М.П. государственного бюджетного
учреждения Самарской области -
центра социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов
Направление Направление
принято организацией сдано инвалидом (ветераном)
(лицом, представляющим его интересы)
"___" ______ 20___ г. "___" _______ 20___ г.
___________________________ _______________________________________
(должность ответственного (подпись инвалида (ветерана) либо
лица организации, лица, представляющего его интересы)
принявшей направление)
___________________________ _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___________________________ _______________________________________
(расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании
_______________________________________
М.П. организации которого лицо представляет интересы
_______________________________________
инвалида (ветерана)
Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в
государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов.