(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 29.08.2016 N 372-п)
Бланк территориального управления
социальной защиты населения (города, района)
Направление
для помещения под надзор ребенка в организацию
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, N _____
Выдано ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
для помещения под надзор в ________________________________________________
(наименование организации)
юридический адрес организации: ____________________________________________
Адрес постоянного места жительства: _______________________________________
Класс (для обучающихся): __________________________________________________
Заключение психолого-медико-педагогической комиссии:
___________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
мать: ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты
документа)
отец: ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты
документа)
Дата выдачи:
Уполномоченное должностное лицо
территориального управления социальной
защиты населения (города, района) Подпись Расшифровка подписи
М.П.